Cardiologie interventionnelle : une pratique en pleine évolution

par **Heartdrake** Jeu 27 Avr 2023 - 15:13

Démographie, pratique éco-responsable, accès aux structures TAVI, déremboursement de la FFR… Les Drs Julien Adjedj et Géraldine Gibault Genty, membres du Collège National des Cardiologues des Hôpitaux , commentent l’actualité de la cardiologie interventionnelle et rappellent les constats et analyses du Livre Blanc du CNCH.

Julien Adjedj – Bonjour à tous, j’ai l’immense plaisir d’avoir avec moi Géraldine Gibault Genty, qui est cheffe de service du Centre hospitalier d’André-Mignot. Et je suis Julien Adjedj, cardiologue interventionnel à l’institut Arnault Tzanck. Nous allons développer et parler brièvement du futur de la cardiologie interventionnelle au cours de cette session qui a été réalisée dans le cadre du partenariat entre Medscape et le CNCH.

Geraldine Guibault Genty – On peut faire en effet un point positif sur la diffusion du Livre blanc du CNCH (téléchargeable ici) et de l’aide apportée à tous les services. Ce travail, très important, permet d’avoir une vue d’ensemble de la cardiologie en France et de se positionner pour avoir une puissance d’action.

Julien Adjedj – Effectivement, c’est un magnifique travail. Cela a ouvert beaucoup de pistes et mis en éclairage beaucoup de problèmes de notre activité, de notre métier.

Démographie et seuils d’activité

Julien Adjedj – J’avais une question concernant les surprises qu’on a pu voir sur la démographie dans le constat du CNCH en cardiologie interventionnelle.

Geraldine Guibault Genty – Effectivement on s’est aperçu que la cardiologie interventionnelle représente un nombre conséquent de centres : 87 centres sont équipés de plateaux coronarographiques au sein du CNCH, ce qui correspond environ à 44 % des centres hospitaliers et des ESPIC. 40 % des structures qui font de l’interventionnel font également des techniques de type rotablator, FFR, CTO, donc c’est une vraie force de frappe et cela représente environ 600 000 actes réalisés au sein du CNCH.

Ce sont 600 000 actes réalisés au sein du CNCH.

Julien Adjedj – Peux-tu nous parler du développement de la cardiologie interventionnelle ? Est-ce qu’il y a des changements avec ces [url=https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000045373683#:~:text=6124%2D184%2D2.,la pertinence des actes r%C3%A9alis%C3%A9s.]nouveaux décrets de mars 2022[/url] ?

Geraldine Guibault Genty – Oui, c’est vrai qu’il y a eu des décrets du SISA du [url=https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000045373683#:~:text=6124%2D184%2D2.,la pertinence des actes r%C3%A9alis%C3%A9s.]16 mars 2022[/url] ont été publiés et qui demandent une augmentation des seuils d’activité avec la réalisation de 400 angioplasties par centre, ce qui, pour la majorité des centres du CNCH est possible, mais qui peut mettre en difficulté certains centres, notamment dans des zones déjà en manque de soutien médical.
Ces centres-là peuvent être donc mis en difficulté par ces seuils d’activité, et à l’heure où on parle beaucoup de territoires, je pense qu’il faut s’attendre à essayer soit de grouper les activités, soit de travailler en GHT [Groupement Hospitalier de Territoire], ce qui demande probablement de partager des postes. Et tout cela a été mis en lumière par le Livre blanc du CNCH.

Fonctionnement des centres en post-COVID

Julien Adjedj – Est-ce qu’il y a eu récemment des développements en cardiologie interventionnelle ? Comment va-t-on s’organiser pour mieux faire les choses ? Notamment, en plus de ce décret, on sort un peu du COVID, cela a changé nos habitudes. Est-ce que les centres vont modifier leurs habitudes de mode de fonctionnement ?

Geraldine Guibault Genty – C’est vrai que le CNCH a mis en lumière l’importance de l’activité ambulatoire, avec des disparités importantes sur le territoire entre les centres qui ont développé énormément l’ambulatoire, et d’autres qui sont un peu à la traîne. Le but est vraiment d’accompagner nos collègues qui n’ont pas démarré cette activité ambulatoire faute de moyens, faute de connaissances, faute de temps, parce que cela nécessite des organisations particulières. L’objectif est de pouvoir, à terme, quasiment réaliser 70 % de nos actes interventionnels en ambulatoire et d’homogénéiser nos pratiques, de pouvoir se comparer et d’aller vers l’excellence en proposant une offre ambulatoire à l’ensemble du CNCH.

Vers une pratique éco-responsable

Julien Adjedj – En termes de développement – matériel, salles, etc. – y-a-t’il du nouveau dans le Livre blanc ?

Geraldine Guibault Genty – Oui. Les nouvelles générations et l’air du temps amènent à repenser le développement de nos salles interventionnelles. Quand on va devoir changer une salle ou développer une nouvelle salle, il faudra réfléchir à des matériaux qui vont être responsables, à une ergonomie, à un tri des déchets etc. Il faut être accompagné pour l’implantation de nouvelles salles et déterminer notre cadre d’action pour qu’on soit en harmonie avec l’ensemble de la société. C’est-à-dire qu’il paraît aberrant que dans nos centres hospitaliers, il n’y ait aucune action de faite sur le tri des déchets dans un cahier des charges, même, par rapport au constructeur, sur les dépenses énergétiques. Sur un certain nombre de points, je crois que c’est très important.

Il paraît aberrant que dans nos centres hospitaliers, il n’y ait aucune action de faite sur le tri des déchets dans un cahier des charges.

Un accès aux activités TAVI pour tous ?

Geraldine Guibault Genty – Concernant le chapitre de la cardiologie interventionnelle et structurelle, il y a une actualité brûlante, celle de l’activité TAVI. Peu de centres qui appartiennent au CNCH développent le TAVI parce qu’il y a des contraintes d’implantation par rapport à la présence de la chirurgie cardiaque sur site. Quelle est ta vision sur le futur proche, ou moins proche, du TAVI au sein des centres hospitaliers ou des ESPIC ?

Julien Adjedj – En effet, c’est une discussion qui est extrêmement importante. Pourquoi ? Parce que le TAVI n’est pas une chasse gardée de certains opérateurs ni de certains centres – on voit la validité des collègues et les demandes des collègues qui sont tout à fait justifiées de faire du TAVI. Il y a quand même ce contexte un peu difficile à gérer sur le plan diplomatique, politique et de mise en sécurité du patient qui est en cours d’évaluation. Ce qui est en train d’être vu avec le GACI et les autres instances, c’est de regarder le taux de complications qui arrivent, le délai de liste d’attente, qui ne doit pas être déraisonnable – donc il ne faut pas laisser mourir les patients d’une sténose aortique parce qu’il n’y a pas de place dans le TAVI. Pour avoir une place, il y a la chirurgie cardiaque où il y a des patients qui ne vont pas en relever, même en cas de complication.

Donc les points à dégager, selon mon expérience personnelle, c’est que, effectivement, tous les opérateurs de tous les centres peuvent et doivent avoir accès au moins à la pratique du TAVI dans un centre référent – c’est la première chose et la base, que les opérateurs puissent se former, puissent pratiquer le TAVI. C’est ce qu’on fait en toute intelligence avec des regroupements un peu en type de GHT avec un opérateur qui est plus ou moins sélectionné dans les équipes par centre périphérique, et qui vient faire ces procédures dans ce contexte-là. Nous, nous avons la chance de ne pas être trop concernés par les listes d’attente, nous nous sommes organisés avec des coordinatrices et il y a beaucoup de travaux à faire de ce côté-là. Mais en cas de saturation et de dévolution avec les ARS, il pourrait arriver aussi qu’il y ait – et je pense que cela pourrait être aussi un sens de l’histoire – du TAVI dans les centres non chirurgicaux. C’est une histoire qu’on suit de près. L’important est qu’il n’y ait pas, encore une fois, de chasse gardée, que tout le monde puisse pratiquer le TAVI auprès d’un CNCH.

Geraldine Guibault Genty – Penses-tu qu’il y aurait des seuils qui pourraient être envisagés ? D’autre part, c’est vrai que c’est une activité attractive pour nos jeunes et le fait que certains centres puissent le faire et pas d’autres peut aussi pénaliser les plus petits centres ou ceux qui n’ont pas l’autorisation, faute de chirurgie sur place…

Julien Adjedj – Tout à fait. C’est un point important.

Un autre point important est de ne pas mettre des centres en défaut de recrutement parce qu’il n’y a pas de structurel. Je pense que le structurel doit être accessible à tout le monde, en tout cas aux personnes qui veulent s’y intéresser. On peut très bien s’organiser pour recevoir une personne une journée dans la semaine pour faire du structurel de ses patients de son centre, mais aussi des patients du centre lui-même qui a la chirurgie cardiaque – nous, c’est comme cela qu’on fonctionne – et donc permettre de s’intéresser à cette technique et à cette spécialité… tout en pouvant remplir ces missions dans des centres qui n’ont pas la chirurgie cardiaque. Parce que, mine de rien, avoir une expertise interventionnelle sur les valvulopathies amène aussi une expertise pour les échographistes, amène aussi tout un rayonnement sur les cardiologues qui sont en périphérie de ce centre, les cardiologues de cabinet... On sait que les valvulopathies sont sous-diagnostiquées, qu’on a besoin de beaucoup de monde pour faire ces diagnostics, de les sensibiliser, de leur dire que maintenant une insuffisance tricuspide ce n’est plus que des médicaments, il y a des nouvelles options qui arrivent. C’est quelque chose qui est dans le maillage, il est extrêmement important que tout le monde puisse avoir accès à la culture et à la technique de la cardiologie interventionnelle et que cela mette le même intérêt dans chaque centre. C’est une discussion qui vient au-delà du TAVI. Qu’on ne se contente plus que du coronaire parce qu’on n’a pas accès à la chirurgie cardiaque, ce n’est pas quelque chose qui est, à mon sens, envisageable pour les nouvelles générations de médecins. Ils veulent faire du structurel, y avoir accès même s’ils n’ont pas de chirurgie cardiaque chez eux, venir, être vraiment accueillis dans un centre où il y a une activité structurelle et faire du structurel au sens large pour aider le recrutement, le développement, proposer des solutions, participer au staff pour pouvoir sélectionner les patients qui en ont besoin. Et il y a beaucoup de besoin.

La relève par les Docteurs Juniors : évolution de la pratique et des mentalités

Geraldine Guibault Genty – Justement, pour reparler de démographie médicale avec l’arrivée des docteurs juniors, est-ce qu’on n’est pas pris en défaut par rapport au choix de la cardiologie interventionnelle par les jeunes générations ?

Julien Adjedj – On est assez inquiets parce qu’on a fait l’état des comptes et il est doublement inquiétant. On sait tous qu’on n’est pas au top de la démographie médicale en France. Ce qu’on sait aperçu en demandant l’âge moyen des cardiologues interventionnels, c’est qu’il y a 20 à 30 % d'entre eux qui sont censés s’arrêter dans les cinq ans à venir. En termes de visibilité, de remplacement de cardiologues interventionnels, on sait déjà que l’effectif des docteurs juniors actuel est deux à trois fois insuffisant. Et en plus de cela, se rajoute un choc culturel – on ne travaille plus de la même manière ; pour remplacer des collègues qui vont partir à la retraite chez moi et ailleurs, il faut compter sur deux ou deux médecins et demi pour remplacer leur activité parce que ce sont des gens qui avaient vraiment dédié leur carrière à l’hôpital – ce n’est pas une critique, ce sont les mentalités ont changé… Il n’y aura pas de possibilité ou de demande de travailler dans ces conditions-là, parce qu’elles ne sont quasiment plus autorisées, par ailleurs.

20 à 30 % des cardiologues interventionnels sont censés s’arrêter dans les cinq ans à venir.

Geraldine Guibault Genty – C’est sociétal.

Julien Adjedj – On va donc vers quelque chose d’inquiétant sur le côté de la démographie médicale. Donc soit il faut ouvrir beaucoup les postes Doctor Juniors (DJ) – si les DJ s’y intéressent ? Ce serait une bonne question à leur poser et je pense que cela fait partie d’un tout. C’est-à-dire qu’on ne peut pas demander aux DJ de venir, d’avoir peut-être accès au structurel, comme on en parlait, d’avoir des gardes à gogo et pas de vie, et ainsi de suite. Cela va pénaliser le recrutement des DJ. En revanche, il faut pouvoir leur donner cet accès et cette possibilité, et les rassurer et leur dire que dans n’importe quel centre il y aura accès au structurel… avec une activité qui sera raisonnable et respectée dans la qualité du travail, ce qui va faire que vous allez pouvoir pérenniser vos activités.

Geraldine Guibault Genty – Une dernière question d’actualité concernant la FFR et son déremboursement très récent. Qu’en penses-tu, toi, le « prince du flow » ?

Julien Adjedj – À titre personnel, je pense que c’est catastrophique parce que cela a été démontré, on connaît tous le bénéfice de la FFR, mais on connaît aussi le bénéfice en termes de coûts médico-économiques et là, on supprime la FFR pour une histoire de coûts médico-économiques, ce qui est une incompréhension ; on a crié un peu sur tous les toits, mais cela n’a pas été entendu. Alors, peut-être que cette vidéo fera entendre le gouvernement, je ne sais pas. Mais, en tout cas, faire dérembourser la FFR en augmentant le GHT, le séjour, cela ne va absolument pas solliciter les praticiens à faire de la FFR. Ils vont juste récupérer l’argent du GHT et continuer comme avant, mais sans FFR. Et sans FFR, on va faire de la scintigraphie, on va faire des examens plus coûteux de médecine…

Geraldine Guibault Genty – Ou de la médecine « moyenne »…

Julien Adjedj – Ou on va faire simplement de l’activité à l’acte, à l’angioplastie, parce que, finalement, il y a aussi des curseurs qui sont un peu vicieux – le curseur du cardiologue interventionnel étant sur le nombre d’angioplasties, on n’a pas trop envie de se punir, de rester médical. Et la FFR était un très bel outil de contrôle parce que c’était une valeur objective ; on pouvait très bien screener les malades, éviter des surcoûts hospitaliers en donnant une réponse rapide aux patients sur l’ischémie et sur le bénéfice attendu à pratiquer une revascularisation. Tout cela, on va le perdre, donc cela va augmenter le coût médico-économique avec une quasi-certitude, mais je pense qu’on a tous fait notre travail, tout le monde s’est mobilisé, pour dire que c’était une erreur.

Conclusion

Julien Adjedj – Je crois qu’on a fait un beau tour d’horizon sur l’avenir, qui paraît brillant.

Geraldine Guibault Genty – Avec des sujets positifs et d’autres points de vigilance…

Julien Adjedj – Oui. Et je pense qu’il faut continuer à être vigilants, à garder ces forces vives et à rassurer tous ceux qui sont intéressés par cette pratique de la cardiologie interventionnelle au sein du CNCH, et qu’il y a d’énormes beaux jours devant nous et de belles choses à faire.
Geraldine Guibault Genty – Très bien. Merci à tous !

Source de l'article : https://francais.medscape.com/voirarticle/3609788?ecd=WNL_mdplsfeat_230427_mscpedit_fr&uac=455043AZ&impID=5373003&faf=1#vp_4

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